和田市肖尔巴格乡污水提升泵房“7·18”沼气中毒窒息事故调查报告

2025年7月18日，和田市肖尔巴格乡阿热要勒村污水提升泵房在维修过程中发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡、3人受伤。 

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定，由行署分管领导任组长，地区应急管理局、住建局、公安局、工会等单位人员组成的和田市肖尔巴格乡污水提升泵房“7·18”沼气中毒窒息事故事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行提级调查，并邀请地区纪委监委、检察院参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。

经调查认定，和田市肖尔巴格乡污水提升泵房“7·18”沼气中毒窒息事故是一起因违章作业，未佩戴安全防护装备盲目施救，造成的一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位基本情况

（一）新疆开城佳怡建设工程有限责任公司。统一社会信用代码91653125MA780LMP9G，法定代表人蔡某，成立日期2018年6月13日，注册资本4000万元，住所新疆喀什地区莎车县干果市场1号楼2楼1-28号。持有《建筑业企业资质证书》，发证机关新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅，证书编号D265207785，有效期至2029年07月17日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级（2024/07/17至2029/07/17），钢结构工程专业承包贰级（2024/07/12至2029/07/12），市政公用工程施工总承包贰级（2024/07/17至2029/07/17）。持有《安全生产许可证》，发证机关新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅，证书编号（新）JZ安许证字[2020]005621，许可范围建筑施工，有效期2023年04月23日至2026年04月23日。

（二）涉事污水泵房有关情况。2024年9月16日，和田市肖尔巴格乡人民政府与新疆开城佳怡建设工程有限责任公司签订《建设工程施工合同》，工程内容主要有肖尔巴格乡新建管径DN110-500排水管网，阿热要勒村15公里，英巴格村5公里。

2025年5月，经建设单位、施工单位、设计单位、监理单位根据施工现场实际需求，变更工程量和图纸，增加波纹管、铺设混凝土沥青路面以及增加对原有泵房进行更新改造、安装两座化粪池，就此事形成会议纪要并签署《图纸变更申请单》《变更工程量确认单》《工程量确认单》。2025年6月5日，建设单位、监理单位、施工单位、设计单位、勘察单位共同签署确认了《竣工验收报告》，工程竣工验收意见为竣工验收合格，竣工验收结论为工程质量符合国家质量标准，同意使用。2025年7月3日和田市建设工程质量安全监督站出具《建设工程质量安全监督报告》,工程规模为“建筑面积/长度:20000平方米/米”，结论为“执行验收规范要求等方面基本符合，同意出具质量监督报告”，该排水管网建设项目（二期）-施工二标段项目已完成交付建设单位肖尔巴格乡人民政府。

涉事污水泵房为2018年建设完成后投入使用，和田市肖尔巴格乡排水管网建设项目（二期）-施工二标段实施过程中通过新增工程量的方式增加到项目内容中，并约定缺陷责任期为24个月。在工程实施完毕后，涉事泵房出现淤堵情况，新疆开城佳怡建设工程有限责任公司在实施维护修理的过程中发生事故。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2025年7月11日，和田市肖尔巴格乡政府阿热要勒村支部书记阿布某向肖尔巴格乡政府反映:提升泵房堵塞、下水道井盖冒污水。时任肖尔巴格乡分管乡村振兴、项目建设、农业农村等工作的副书记、副乡长李某安排新疆开城佳怡建设工程有限责任公司肖尔巴格乡排水管网建设项目后期维保负责人陈某立即处理。陈某通知提升泵供应商自然人赵某前来维修。7月12日赵某联系平时在一起干活人员对排污提升泵开始淤堵清理。7月18日18：05分许，赵某（赵某的弟弟）带领张某、阿卜杜某、赫依提某前来肖尔巴格乡阿热要勒村提升泵房，将泵房金属盖打开并在工字钢房梁上架设手动吊葫芦将排污泵吊出查看是否有堵泵的情况,阿卜杜某先下达污水提升泵井，因搬不动水泵，赫依提某接着下到泵井。阿卜杜某、赫依提某相继晕倒。赵某以为2人触电，立即关闭电源；但仍不见好转，赵某马上反应属于沼气中毒，赵某、张某立即大声呼救，赵某随后下井救援。先将阿卜杜某救出泵井后，赵某在泵井内晕倒。

（二）应急救援及评估

事发发生后，和田市肖尔巴格乡阿热要勒村公益性岗位人员买吐送某路过听到泵房内有人呼救，立即报告治保主任，并向周边群众求救进行救援，正在路边打扫卫生群众和巡逻执勤2名协警赶赴现场开展救援。18时11分阿布都某拨打110、119报警和120救援电话。18时16分,正在乡政府开会的支部书记接到报告立即向乡领导报告并赶赴现场。18时25分许，救护车到达现场将赵某、张某、阿卜杜某、赫依提某4人送往地区人员医院西院区救治。20时许，赵某经地区人民医院抢救无效死亡。

事故发生后，现场人员立即拨打110、119报警和120救援电话，并逐级向和田市肖尔巴格乡人民政府以及和田市住建局、应急管理局报告，迅速启动应急救援预案，并上报进行事故救援处置工作。和田市肖尔巴格乡人民政府、和田市公安局、消防救援大队和地区人民医院立即出动派出救援力量和医院人员，携带专业救援设备进行现场救援，事故处置有力，未发生任何次生事故，未造成不良社会影响。和田市人民政府办公室按照事故信息报告要求，上报地委、行署。

（三）事故造成人员伤亡及直接经济损失

1.事故造成的人员伤亡

（1）赵某,男,汉族,户籍地：四川省南充市嘉陵区金凤镇守塘湾村1组38号，经救治无效死亡。

（2）张某,男,汉族,户籍地：四川省南充市嘉陵区金凤镇雍茶缸村5组26号，受伤人员。

（3）阿卜杜某，男，维吾尔族，户籍地：新疆洛浦县杭桂镇红星村116号，受伤人员。

（4）赫依提某，男，维吾尔族，户籍地：新疆策勒县恰哈乡乌库村999-6号，受伤人员。

2.直接经济损失：事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定，核定事故直接经济损失约155万元。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因。阿卜杜某违反有限空间作业安全管理规定，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，下井实施泵房淤堵清理、维修污水泵作业时，未执行通风、检测确保气体浓度达标的要求冒险作业，吸入沼气中毒，失去意识倒入泵房中。赫依提某、赵某、张某未佩戴安全防护装备盲目先后下井施救，吸入沼气中毒晕倒，经送地区人民医院救治，最终导致赵某死亡，张某、赫依提某受伤，造成事故伤害扩大。

（二）间接原因。

新疆开城佳怡建设工程有限责任公司。作为工程项目结束后按照有关合同履行相关设备缺陷责任主体单位，现场管理缺失，无有效安全监督。维修作业人员在未经岗前培训、不掌握安全操作技能的情况下上岗作业，安全意识淡薄。施工作业前，未履行有限空间“作业审批制度”，未执行“先通风、再检测、后作业”原则，维修现场没有专人负责监护工作，未向施工人员提供劳动防护用品。聘请的维修作业人员缺乏救援常识与经验，盲目施救，导致伤亡扩大。

（三）事故性质

经初步调查，该起事故是一起因维修作业人员违章作业，未佩戴安全防护装备盲目施救，造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.赵某，新疆开城佳怡建设工程有限责任公司维修组长。不了解有限空间存在的安全风险，缺乏事故应急处置的知识和能力，安全意识缺失，违反有限空间作业安全管理规定，未佩戴劳动防护用品，进入有限空间作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.张某、阿卜杜某、赫依提某，新疆开城佳怡建设工程有限责任公司聘请的维修人员，不了解有限空间存在的安全风险，缺乏事故应急处置的知识和能力，安全意识缺失，违反有限空间作业安全管理规定，未佩戴劳动防护用品，进入有限空间作业，对事故发生负有直接责任，建议由企业依照有关规章制度给予处理。

3.陈某，新疆开城佳怡建设工程有限责任公司肖尔巴格乡排水管网建设项目后期维保负责人。对和田市肖尔巴格乡阿热要勒村污水提升泵房有限空间维修作业现场安全管理缺失，未采取有限空间安全管控措施；未有效开展有限空间教育培训；维修作业现场未安排专人监护。对该起事故负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定[1]，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[2]，建议由和田市应急管理局对其处2024年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

4.蔡某，新疆开城佳怡建设工程有限责任公司法定代表人、总经理。作为生产经营单位主要负责人，未依法履行主要负责人法定安全生产职责，未有效开展风险分级管控和隐患排查治理工作，未有效组织开展安全生产教育培训工作，未有效保障安全生产教育培训、劳动防护用品配备等必要的安全生产资金投入，未有效建立健全并落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第四项、第五项[3]之规定，对该起事故的发生负有主要领导责任，建议由和田市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[4]之规定，对其予以2024年年收入40%的罚款。

针对事故暴露出来的管理漏洞，和田市人民政府对肖尔巴格乡人民政府分管领导、主要负责同志运用第一种形态进行处理，实施警示约谈，压实安全生产领导责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.新疆开城佳怡建设工程有限责任公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定[5]，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第项之规定[6]，建议由和田市应急管理局对其处以三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

2.和田市肖尔巴格乡党委、人民政府。建议责成肖尔巴格乡党委、人民政府向和田市委、人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任。新疆开城佳怡建设工程有限责任公司要认真贯彻执行国家关于安全生产的法律法规和标准规范，严格落实安全生产主体责任。一是委托具有相应资质的单位对污水处理站和安全风险较大的其他部位和装置进行诊断,安全设施是否存在安全风险。二是构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。三是对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。严格执行“先通风、再检测、后作业”的规定,未经通风和检测合格,严禁作业人员进入有限空间。制定有针对性的应急预案,定期开展应急演练。发生有限空间险情后,监护人员应及时报警,救援人员应在做好自身防护后实施救援,禁止不具备条件的盲目施救。四是按照有关规定，根据有限空间危险因素特点，配备符合国家标准或者行业标准劳动防护用品和应急救援装备，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（二）深入开展隐患排查治理工作。地区、县市两级负有安全监管职责的部门要坚持问题导向、坚持“以案为鉴”，进一步强化安全监管和风险防范。结合正在开展的安全生产和自然灾害隐患大排查大整治，按照属地管理和行业监管原则，组织开展有限空间作业隐患排查治理工作，在督促有关生产经营单位自查自改的基础上，突出市政工程重点领域，抓住密闭设备、窨井、化粪池、污水池、地下管道和易产生有毒有害气体等重点部位，围绕施工、检维修、清理作业等重点环节，全面检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况、作业现场安全管理情况、作业审批制度执行情况、应急装备物资配备情况等。发现安全风险要及时督促采取控制措施，对事故隐患要及时督促整改、跟踪问效，确保隐患消除实行闭环管理。

（三）切实加强安全生产监管执法。和田市各有关部门要按照“三管三必须”原则切实履行对各自行业、领域内有限空间作业安全监管职责，不断加大执法检查力度，督促、指导相关企业履行有限空间作业安全主体责任、建立完善有限空间作业管理体系、规章制度和操作规程、保障有限空间作业安全投入。要多措并举，加强对安全生产法律法规和有限空间作业安全事故典型案例的宣传教育，提高企业负责人、安全管理人员和从业人员的安全意识和应急处置能力，切实保障有限空间作业安全生产形势稳定。

（四）夯实安全生产监管基础。和田市要牢固树立安全发展理念，认真汲取事故教训，要细化行业部门安全监管职责，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任体系，指导行业部门严格落实“三管三必须”要求，强化行业部门履行安全生产监管职责能力；进一步细化行业领域安全监管职责分工，坚决做到行业监管无盲区；要通过“四不两直”等方式加强对行业部门尽职履责的过程监管和监督指导，严防同类事故发生。

和田市肖尔巴格乡污水提升泵房“7·18”

沼气中毒窒息事故调查组

2025年9月

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

[2]  《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处2024年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:　（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处2024年收入百分之四十的罚款；

[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四十三条生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；