和田市江山府·翡翠苑小区“4·09”一般物体打击事故调查报告
2025年4月09日6点左右,由和田市好铁铁艺加工销售店承包的江山府·翡翠苑小区27栋某单元某室窗户及玻璃安装作业,在玻璃卸车过程中,发生一起物体打击事故,造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府主席令第196号)有关规定,经报请和田市人民政府同意,成立由住建、应急、公安、人社、工会、古江巴格街办等部门相关人员组成的“4.09”事故调查组,并邀请纪委监委、检察院参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料,现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出对事故单位及相关责任人员处理建议和事故防范措施。
一、基本情况
(一)事故涉及相关人员及单位基本情况
1.李某,江山府·翡翠苑小区27栋某单元某室业主。
2.孙某,江山府·翡翠苑小区27栋某单元某室装修工程承包人员。
3.如某,孙某装修的合伙人。
4.和田市好铁铁艺加工销售店,经营人阿某,经营范围:塑料制品、金属制品、玻璃、铁艺加工及销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),江山府·翡翠苑小区27栋某单元某室装修工程窗户及玻璃安装单位。
5.某玻璃有限公司,法定代表人陈某,经营范围门窗销售;门窗制造加工;金属门窗工程施工;室内木门窗安装服务;建筑材日用玻璃制品销售;江山府·翡翠苑小区27栋某单元某室装修工程玻璃供应单位。
(二)江山府·翡翠苑小区27栋某单元某室装修工程基本情况
江山府·翡翠苑小区27栋某单元某室业主李某,将家庭装修项目发包给自然人孙某,双方约定装修工程于2025年4月1日开始,计划7月1日结束。孙某与合伙人如某口头协商从和田市好铁铁艺加工销售店购买窗户及玻璃,约定由和田市好铁铁艺加工销售店负责将玻璃及窗户运送到位并负责安装,和田市好铁铁艺加工销售店又从某玻璃有限公司定制窗户所用钢化玻璃,由某玻璃有限公司将定制的玻璃运送至指定地点,由和田市好铁铁艺加工销售店自行组织卸货。
二、事故经过及应急救援情况
(一)事故经过
2025年4月9日,某玻璃有限公司收到和田市好铁铁艺加工销售店阿某玻璃加工制作费0.78万元后,将和田市好铁铁艺加工销售店定制的阳台钢化玻璃总共43块(其中三块钢化玻璃为江山府·翡翠苑小区27栋某单元某室装修工程所用,规格:两块长3.66米、宽1.99米,单块钢化玻璃重约290公斤,一块长2.03米、宽2.175米,单块钢化重约176公斤,共3块8+16A+3型钢化中空玻璃)由陈某的好友郭某驾驶自用货车4月9日北京时间16:40到达江山府·翡翠苑小区,货车16:43到该小区37号楼前由阿某的儿子排某安排人一同将40块小玻璃卸至单元门口,完成第一个地点的卸货工作后,货车18:23到达27栋与26栋中间小区道路上,因需要卸货的3块玻璃重量大,人手不够,又从小区现场临时雇佣吐某、阿某某、买某(死亡人员)、艾某4人参与卸货,费用为每人50元;在卸车过程中,排某(和田市好铁铁艺加工销售店员工,和田市好铁铁艺加工销售店阿某之子)、阿某某两人在车斗内负责将车斗内的玻璃放倒,吐某、买某、艾某三人在地面接玻璃,排某、阿某某两人在将第一块玻璃(2.03米、宽2.175米)放倒过程中,阿某某在车斗尾部双手扶要卸车的玻璃,排某在车斗靠驾驶室一侧右手扶要卸车的玻璃,左手扶第二块与第三块玻璃(长3.66米、宽1.99米),在将玻璃缓慢放倒的过程中,排某双脚逐渐移动至车斗板边沿,直至双脚处于半悬空状态(前脚掌在车斗板内,脚跟在车斗板外悬空),由于玻璃自重大,导致单手扶玻璃的排某重心失稳,倒向车斗外侧,其扶住第二块玻璃的左手因本能反应将玻璃向自己身体一侧拉动,导致第二块玻璃与第三块玻璃与第一块玻璃一同倾覆,将阿某某(趴伏姿态,玻璃压在其右肩颈部位)、买某(仰卧姿态,玻璃压在其咽喉及胸部)、艾某被玻璃压倒受伤(仰卧姿态,玻璃压在其脚部),吐某被玻璃砸到后脑及颈部将其推倒受伤,排某从车斗内坠落至地面后脑部着地摔伤,周边的群众听到声响后立刻进行救助,18:28分,群众买某某第一时间拨打120急救电话和110报警电话。18:31分左右派出所警力赶到事发现场,18:36分左右医院120急救车赶到事发现场将伤者抬上救护车送往和田地区人民医院抢救,随后古江街办、应急、住建等部门赶到现场。买某经送地区人民医院抢救无效死亡,其余受伤人员经治疗康复出院。
(二)事故性质认定
经调查认定,江山府·翡翠苑小区“4.09”一般物体打击事故是一起一般物体打击生产安全责任事故。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
排某在参与玻璃卸车作业过程中重心失稳,出于本能反应将玻璃向自己身体一侧拉动,导致三块玻璃同时倾覆压砸参与卸车人员以及其本人坠地受伤,是事故的直接原因。
(二)间接原因分析
1.和田市好铁铁艺加工销售店在进行最小单重176公斤、最大单重290公斤的玻璃卸车作业时,对单重较大的玻璃装卸作业风险辨识和判断不到位,未使用专业工具辅助,没有采取使用吊车、吊具等安全的卸车方式,而是采取在现场临时雇佣临时人员人工卸车的方式,且未采取可靠的防止玻璃倾倒伤人的防护措施。
2.和田市好铁铁艺加工销售店未建立健全本单位安全规章制度和操作规程,对与本单位生产经营活动直接相关的玻璃装卸操作中存在的风险未进行辨识并制定有效管控措施,导致本单位人员及雇佣人员在玻璃卸车作业中没有可靠的操作规程指引,且未为临时雇佣的从业人员配备劳动防护用品,未督促本单位职工正确佩戴和使用劳动保护用品。
3.和田市好铁铁艺加工销售店未有效对相关作业人员开展安全教育培训,未能保证本单位职工以及现场雇佣作业人员具备必要的安全意识和安全生产知识。
4.和田市好铁铁艺加工销售店未依法安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费。
四、对相关责任单位及责任人处理建议
阿某,男,维吾尔族,群众,和田市好铁铁艺加工销售店经营人,未建立健全本单位的安全生产操作规程,未对本单位的从业人员进行安全生产教育和培训,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,未保证本单位安全生产投入的有效实施,应当对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、第四十七条的规定,建议由和田市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,对其处二万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。
五、防范和整改措施建议
(一)强化安全生产主体责任落实。和田市好铁铁艺加工销售店要建立健全安全生产责任制,落实全员安全生产责任;主要负责人要切实履行安全生产工作职责,安排专人对安全生产工作进行统一协调、管理,督促、检查安全生产,及时发现和消除事故隐患。
(二)强化个体工商户安全管理。和田市市场监督管理局、伊里其乡要加强对个体工商户的经营管理,督促个体工商户建立健全安全管理规章制度和操作规程;加强对从业人员的安全教育和培训,不断提高从业人员安全意识。
(三)强化部门联合执法形成监管合力。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则,和田市市场监督管理局、伊里其乡要切实履行行业监管和属地管理职责,加强安全生产宣传;落实个体工商户安全生产主体责任,强化对从业人员安全教育和培训;督促个体工商户抓好安全生产工作,合法合规经营,为维护社会稳定和经济发展提供安全发展环境。