和田市怡利科技发展有限公司“3·20”
一般高处坠落事故调查报告
2025年3月20日15时35分左右,和田市和谐花园小区6栋楼顶(此为5G基站代维作业点)发生一起一般高处坠落事故。事故造成1人死亡,直接经济损失223.5万元。事故发生后,和田市人民政府有关领导及公安局、应急管理局、商工局等相关部门主要领导到事故现场指导事故调查和善后处理工作。
为查明事故原因、分析责任、吸取教训,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定,和田市成立了事故调查组。该调查组由和田市应急管理局、商工局、总工会、公安局、古勒巴格街道共同组成,还邀请了纪委监委、人民检察院派员参加。事故调查组严格按照“四不放过”原则,对事故进行调查了解,通过现场勘验、查阅资料、调查询问相关人员以及聘请专家等方式,对事故原因进行认真调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质,同时,针对事故原因及暴露出的突出问题,提出防范措施及建议,现将有关情况报告如下。
一、事故发生单位及相关单位概况
(一)2023年-2025年中国铁塔新疆分公司综合代维服务项目。项目名称为2023年-2025年中国铁塔新疆分公司综合代维服务项目(标段1、标段2、标段3、标段6),标段6为和田地区;维护专业范围和内容:具体维护专业范围包括但不限于塔类、室分、微站、能源及拓展业务站点的日常巡检(含故障处理)、维修(机房及配套、室分、微站等专业的维修)、发电服务、通信保障、物业服务(协助站址续签、物业协调、站址保有协调等)等工作内容。合同签订日期2023年2月14日,合同期限自合同签订之日起至2025年12月31日;合同委托人:中国铁塔服务有限公司新疆分公司、铁塔能源有限公司新疆分公司、铁塔智联技术有限公司新疆分公司;受托人:怡利科技发展有限公司。怡利科技发展有限公司与南京易初人力资源有限公司签定《劳务派遣合同》,合同期限从2025年01月01日起至2026年12月31日止,怡利科技发展有限公司负责派遣员工安全生产和管理并承担由此产生的责任。
(二)中国铁塔股份有限公司和田分公司。2023年-2025年中国铁塔新疆分公司综合代维服务项目,标段6委托人。成立于2014年11月27日,企业位于新疆和田地区和田市公园西路51号名门大酒店商业综合体1幢B单元12-14层,法定代表人吴某。经营范围铁塔建设、维护、运营,基站机房、电源、空调配套设施和室内分布系统的建设、维护、运营及基站设备的维护(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(三)怡利科技发展有限公司。2023年-2025年中国铁塔新疆分公司综合代维服务项目受托人,项目施工单位。企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);由中国通信服务新疆公司全资控股的国有企业。成立于1993年05月14日,注册资本5000万元,企业位于新疆乌鲁木齐高新区(新市区)融创街178号第3层,法定代表人:冯某。持有的《安全生产许可证》有效期至2026年04月23日,许可范围:建筑施工;《建筑业企业资质证书》有效期至2027年06月28日,资质类别及等级:电子与智能化工程专业承包贰级(2019/08/28至2024/06/30)、钢结构工程专业承包贰级(2021/06/09至2026/06/09)、建筑装修装饰工程专业承包贰级(2022/06/28至2027/06/28)、市政公用工程施工总承包贰级(暂定)(2024/01/23至2025/01/23)、建筑工程施工总承包贰级(暂定)(2024/01/23至2025/01/23)、电力工程施工总承包贰级(暂定)(2024/01/23至2025/01/23)、机电工程施工总承包贰级(暂定)(2024/01/23至2025/01/23)。
怡利科技发展有限公司在和田设有第六事业部,负责人牛某,通信工程施工企业项目负责人持有安全生产考核合格证书,证书编号:工信新建安B(2021)00078,技术职称:通信中级职称(或同等专业水平),有效期至2027年05月18日,为第六事业部负责人,安全生产第一责任人,全面负责安全生产工作。
(四)南京易初人力资源有限公司和田分公司。企业类型:有限责任公司分公司(自然人独资),注册地址:新疆和田地区和田县百和镇文化路1号高级技工学校行政楼四层A-0030,办公地址:和田市古江南路156号2号楼2楼,负责人:高某,统一社会信用代码:91653221MADXWUPJ10。
二、事故发生单位安全管理情况
怡利科技发展有限公司第六事业部作为2023 - 2025年中国铁塔新疆分公司综合代维服务项目(标段6)的实施主体和施工单位,应当对所承揽的项目生产安全承担主体责任。
1.培训不到位。基站电池搬运安全交底由南京易初人力资源有限公司代为实施,安全交底内容包含人员安全、搬运作业安全、应急措施;新员工入职三级安全教育也由南京易初人力资源有限公司代为实施。
2.安全技术交底缺失。未能有效落实安全技术交底工作,导致作业人员对安全规程缺乏必要了解,作业人员操作时无法正确判断和处理潜在安全隐患。
3.项目施工组织方案形同虚设,《通信基站顶支架维修及蓄电池更换项目施工组织方案》明确施工组织架构人员配置为施工班组有6名持有《高处作业操作证》且具备3年以上基站维修经验的登高作业人员、4名持《电工证》且熟悉48V直流系统操作的电工、1名负责劳务单位协调及安全巡查的项目主管。但现场监管处于缺位状态,仅由劳务公司3人作业。
4.擅自实施合同约定以外的施工作业。按照中国铁塔股份有限公司和田分公司提供的涉事设备相关工单显示,怡利科技发展有限公司第六事业部在2025年1月9日巡检发现涉事设备“蓄电池容量不足,一停电FSU就离线”。中国铁塔股份有限公司和田分公司未委托怡利科技发展有限公司第六事业部实施电池更换,而是在2025年3月3日批复立项,由北京市电信工程局有限公司进行电池整治。怡利科技发展有限公司第六事业部在未经相关设备所有权单位和项目发包单位同意的情况下,擅自组织人员更换电池。
三、事故发生经过及事故性质
2025年3月20日下午3点许,2023年-2025年中国铁塔新疆分公司综合代维服务项目(标段6)项目,和田市和谐花园小区6栋楼顶楼进行基站电池更换作业,怡利科技发展有限公司第六事业部劳务派遣人员官某、麦某、麦某某,三人擅自决定使用电动吊机将蓄电池吊运至六层楼顶。下午3点35分许,麦某某在一楼作业,官某、麦某在楼顶作业,由于未携带配重块,在使用设备时未按照设备使用规则安装配重块,使用拆换的旧电池作为配重进行吊装作业,在吊装最后一组旧电池时,由于缺少配重,官某便脚踩配重块安装托架进行吊装,起吊作业过程中设备失衡倾覆,将官某拖拽坠落至地面。事故发生后,麦某立即进行现场处置,拨打120,并及时汇报怡利科技发展有限公司第六事业部维护项目组马某,马某接到后及时汇报给怡利科技发展有限公司第六事业部负责人牛某,马某、牛某及时到达现场,约10分钟左右救护车到达,医护人员现场进行心肺复苏,抢救无效确认官某当场死亡。
经调查认定,和田市怡利科技发展有限公司“3·20”高处坠落一般事故是一起因作业人员擅自使用电动吊机,造成的一般生产安全责任事故。
四、事故原因分析
(一)直接原因
1.未经许可擅自更改施工方案。作业人员擅自更改施工方案,未经许可将原定人工搬运电池方式改为电动吊机搬运。
2.设备安装不符合规范。电动吊机配备有配重块,其安装存在严重缺陷,未将配重块携带到作业现场并予以安装使用。
3.官某作为现场施工人员,在简易起重设备缺少配重的情况下用自己的体重作为配重进行吊装作业。
(二)间接原因
1.怡利科技发展有限公司第六事业部安全技术交底缺失。未能有效落实安全技术交底工作,作业人员对安全规程了解不足。
2.现场监管不力。现场监管处于缺位状态,监管人员未能及时发现作业人员的违规操作行为并予以纠正。
3.教育培训不到位。怡利科技发展有限公司第六事业部交由由劳务派遣单位南京易初人力资源有限公司进行实施。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
1.官某,2023 - 2025年中国铁塔新疆分公司综合代维服务项目(标段6)劳务派遣人员,作业时严重缺乏安全意识和自我保护意识,在简易起重设备缺少配重的情况下用自己的体重作为配重进行吊装作业,应当对事故的发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡不予追究其责任。
2.牛某,怡利科技发展有限公司第六事业部负责人,未依法履行主要负责人法定职责,对安全生产工作重视不够,管理松懈,未建立健全并有效落实安全管理机制,未落实本单位安全生产教育培训职责,未有效采取技术和管理的措施发现并治理隐患,应当对事故的发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(三)项、第(五)项规定。建议由应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,对其作出处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
(二)对有关责任单位的处理建议
怡利科技发展有限公司在所承揽的项目实施过程中,安全生产管理不严格,未依法履行安全生产主体责任,未依法对从业人员进行安全生产教育培训,风险分级管控和隐患排查治理工作不到位,未及时采取管理和技术的措施发现和整改生产安全事故隐患,应当对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二款,第四十一条第一款、第二款的规定,建议由应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 (一) 项的规定,对怡利科技发展有限公司作出处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。
六、事故主要教训
(一)怡利科技发展有限公司
项目主要负责人未能充分发挥其在安全生产中的关键作用,安全生产职责履行不到位。施工项目现场安全管理缺乏系统性和有效性,未依法开展安全生产教育培训工作,安全生产体系建设不健全,双重预防机制未能发挥实际作用。在日常的环节管理和过程管理工作中,对各类安全漏洞的防控措施形同虚设,难以准确识别潜在风险,在应对安全问题时表现出明显的能力不足。
(二)和田市商务和工业信息化局
对通信行业监督管理和指导服务工作明显乏力,对通信行业有关项目的事实缺少安全生产指导和监督,通信行业企业在项目实施、发包、分包等环节中存在安全监管漏洞,环节和过程管控有效性不强。
七、事故整改和防范措施
(一)怡利科技发展有限公司
1.强化责任与管理保障安全。深刻反思事故教训,牢固树立安全生产意识,强化企业安全生产主体责任的落实。全面加强安全生产管理工作,建立健全并落实全员安全生产责任制和各项安全生产规章制度,加大安全生产工作投入,改善安全生产条件,积极推进安全生产标准化和信息化建设。构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提升安全生产水平,确保企业生产活动安全稳定。
2.完善操作规程规范作业。结合所承揽项目的实际情况,制定切实可行的安全操作规程,将规程融入从业人员的教育培训内容,在现场安全管理过程中,严格依照规程对从业人员的现场作业行为进行规范。
3.推进教育培训提升素质。严格落实从业人员安全生产教育培训制度,依法依规开展安全生产教育培训活动。制定科学合理的安全生产教育和培训计划,并有效组织实施。
4.做好风险管控与隐患治理。依法开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作。建立健全安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。如实记录隐患排查治理情况,并依法向从业人员通报。
(二)和田市商务和工业信息化局
1.认真履行行业主管部门安全生产监督管理职责,督促、教育、引导通信行业有关企业履行其安全生产主体责任,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。
2.合理调配执法监督工作力量,将安全生产监督管理工作与日常业务工作有效结合,加大对安全生产违法行为的查处力度,警示教育企业履行《中华人民共和国安全生产法》和其他法律、法规规定的有关安全生产义务。