和田市伊里其乡蓝云粮油店“11·17”一般起重伤害事故调查报告

2025年11月17日12时57分许，在和田市伊里其乡肖拉克村315国道玉都国际大巴扎2-103室和田市伊里其乡蓝云粮油店发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，经报请和田市人民政府同意，成立由市场监督管理局、公安局、应急管理局、总工会、伊里其乡等部门相关人员组成的“11·17”事故调查组，并邀请纪委监委、检察院参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对事故单位及相关责任人员处理建议和事故防范措施。

一、事故相关单位及有关情况

（一）事故发生单位情况。和田市伊里其乡蓝云粮油店统一社会信用代码92653******1NCGR4R；组成形式：个人经营；类型：个体工商户；注册日期：2024年09月29日；经营人：阿布某；经营场所：新疆和田地区和田市伊里其乡肖拉克村315国道玉都国际大巴扎2-103室；经营范围，一般项目：食用农产品批发；食用农产品零售；食品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）店面概况。该店铺建筑面积约为87平方米，主要经营米面油批发、零售业务。店内两侧整齐堆放米面油等货物，店内层高约为6米，后期通过钢结构搭建为上下两层，上层作为库房使用，并堆放有米面油。

（三）相关部门履职情况。市场监管部门2025年集中宣讲安全生产3次，帮扶指导5次，开展联合检查2次，通过微信群向企业发送相关安全警示、提醒4次。伊里其乡开展督导检查8次，村委会检查12次，物业检查4次，发现隐患68条，整改隐患68条，隐患问题均已全部整改。通过微信群向企业发送相关安全警示提醒10次。

（四）其他情况。死者买某，男，维吾尔族，身份证号:65322119******0139，户籍地址:和田县巴格其镇永兴村270号，务工地址:和田市伊里其乡肖拉克村315国道玉都国际大巴扎2-103室，在操作并乘坐货物升降平台向二楼送货时发生事故。

二、涉事设备情况及定性

涉事设备位于店铺进门约6至7米处左侧靠墙位置。具体情况如下：

（一）结构围护。该设备升降平台的左侧、右侧及后侧均采用木板进行围挡，围挡高度约118cm，前侧与顶部呈敞开状态，未设置防护装置,货物平台最大有效面积为1.21平方米（1.1米*1.1米）。

（二）井道与运行轨道。设备上下运行轨道未设置封闭井道，呈开放状态。其靠墙一侧安装有承载支架，平台通过液压驱动，两侧配有链条作为传动和平衡机构。

（三）动力与控制系统。在店面二层对应位置，使用铁架将设备左右两侧进行了围挡。二层左侧靠墙处安装有该设备的专用配电箱、电动机、油泵等配套动力与控制部件。货物升降平台的两处控制系统，分别固定在一楼和二楼的货物升降平台左侧支柱上，两处控制系统均设有上行、下行、急停按钮。

（四）设备铭牌。该设备为粮油店经营人自行拼装，本体未标注铭牌，无法核实型号、额定载重量、升降速度、运行高度、制造尺寸、出厂日期等关键技术参数。

（五）鉴定情况。经和田市市场监督管理局对事发现场安装的货物升降平台进行勘查与技术比对，通过联系设备销售方，提供了液压动力单元的使用说明书图片、行程开关的合格证图片和交流接触器的合格证图片。经认定该设备不属于《中华人民共和国特种设备安全法》及《特种设备目录》所规范的特种设备。

三、事故基本情况

（一）事故经过

2025年11月17日，和田市伊里其乡蓝云粮油店员工在各自辖区村社区参加升国旗仪式后于11时许陆续返回店内，买某于当日12时30分许到达店内并开始进行店内日常卫生打扫。店主阿布某发现一层货架上挂面缺货，遂安排买某从二层仓库搬运一箱挂面至一层货架，阿布某则返回柜台处。买某接到指令后，登上了店内的货物平台，并按下货物升降平台上行按钮前往二楼。约两分钟后，买某乘坐货物升降平台下行，在货物升降平台底板距离地面约46cm高时，买某按下一楼控制系统上的急停开关，货物升降机停止运行，随后买某再次按下一楼控制系统上的按钮，货物升降平台没有启动，便告知阿布某货物升降平台没有上行。阿布某前往查看，发现急停开关仍处于停止状态，于是告知买某急停开关没有打开，并协助买某操作急停开关，使急停开关复位处于打开状态。随后买某按下上行按钮，货物升降平台开始向上运行。阿布某返回柜台处准备登记货物，听到纸箱掉落的声音，便前往查看，发现货物升降平台底板下面有空纸箱，随手将纸箱取出，同时听到买某的喊叫声，抬头发现买某头部被卡在货物升降平台左侧木板与二层底板之间。阿布某立即按下货物升降平台的急停开关，并大声呼救，随后，其妻子与另一名店员阿某1及相邻店铺的店员阿某2三人陆续赶到店内实施救援。阿布某随即拨打了120急救电话、110报警电话，并触发了一键式报警器。实施救援的三人合力将夹住买某头部的木板掰开，将其头部从中取出，阿布某按下货物升降平台的下行开关，将平台降至地面，与三人一起将买某抬至店铺门口，等待救护车。救护车抵达后，医护人员将买某送往医院，送医途中买某已无生命体征。

（二）事故现场情况

进入店铺约6-7米处左侧靠墙位置安装有一台货物升降平台。该设备下侧为钢板，左侧、右侧和后侧铁架和木板围挡，木板高度约118厘米，前侧和上侧呈敞开状态，设备运行轨道处于全开放状态，靠墙侧安装有支架，中间有液压动力单元，液压动力两侧有链条，店面二层处，用铁架将左右两侧围挡，二层左侧靠墙安装有该设备的配电箱，发动机，油泵等配套部件。

（三）人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡，死者买某，男，维吾尔族，户籍地址:和田县巴格其镇。

（四）事故性质认定

经调查认定，和田市伊里其乡蓝云粮油店“11·17”

一般起重伤害事故是一起因操作人员乘坐货物升降平台过程中将头部伸出造成头部被挤压身亡的安全生产责任事故。

四、事故应急处置及评估情况

事故发生后，粮油店经营人阿布某立即拨打120急救电话、110报警电话，并触发一键式报警器。警务站、110、120等救援力量到达后立即进行救援，买某在送医途中死亡。

市政府分管领导、公安局、伊里其乡、应急管理局、市场监管局等单位接到通知后，迅速赶赴现场，开展现场查勘及应急处置工作。

此次事故相关单位能及时开展应急救援工作，妥善处理善后，未发生次生、衍生事故。政府相关部门应急响应及时，按照各自职责开展应急处置，应急处置工作落实到位，未发生舆情舆论。

五、事故原因分析

（一）事故直接原因

买某乘坐货物升降平台在上行过程中将头部伸出，在上行至一楼楼顶与二楼地坪交界处头部被挤压，最终不治身亡。

（二）事故间接原因

粮油店对自行拼装的货物升降平台未制定有效的管理制度和安全操作规程，未采取有效的管控措施对货物升降平台使用过程中的风险进行辨识和防范；未安排用于进行安全生产培训的经费，未对从业人员有效开展教育培训工作，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

六、对相关责任单位及责任人处理建议

按照事故发生“四不放过”的原则，对此次起重伤害亡人事故的相关责任单位及责任人处理建议如下：

（一）建议免予责任追究的个人

买某，在乘坐货物升降平上行过程中将头部伸出平台，导致事故发生，其行为与事故的发生具有直接因果关系，鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的个人

粮油店经营人阿布某，对自行拼装的货物升降平台未制定有效的管理制度和安全操作规程，未采取有效的管控措施对货物升降平台使用过程中的风险进行辨识和防范；未安排用于进行安全生产培训的经费，未对从业人员有效开展教育培训工作，未如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故发生负有间接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]、第四十七条[2]的规定，建议由和田市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[3]之规定，对其处二万元以上二十万元以下罚款的行政处罚。

七、事故预防及整改防范措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）和田市伊里其乡蓝云粮油店经营人阿布某要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施加强货物升降平台的安全使用，监督有关人员安全使用货物升降平台，要制定并严格落实货物升降平台安全操作规范，开展经常性安全检查，及时消除生产安全事故隐患。要根据规章制度和操作规程对现有货物升降平台实施技术改造，对平台吊篮采取封闭措施，设置联动装置，确保设备运行时吊篮下方不得有人员进入，并确保设备改造完成前暂时停用该设备。

（二）伊里其乡人民政府要认真吸取本次事故教训，加强对辖区企业安全生产状况的检查，督促属地村（社区）落实好安全监管职责，发现隐患及时报告并协助相关部门进行处理。利用周一升国旗宣讲、夜校等契机开展好警示教育活动和安全宣传教育，提升全民安全防范意识。建议由伊里其乡党委对肖拉克村村委会主任进行约谈。

（三）市场监督管理部门要落实好市场监管主体，定期对市场进行综合管理，按照“三管三必须”法定要求开展安全隐患排查，督促企业以及个体工商户落实经营主体安全生产责任；对市场主体使用各类设施设备发起安全倡议，教育、引导市场主体加强生产经营设备的安全管理，建立健全并严格执行安全生产规章制度和操作规程，确保设备使用安全。建议由市场监督管理局党组对纳尔巴格市场监管所负责人进行约谈。

事故预防及整改防范措施，由市场监督管理局会同属地督促企业落实，并及时将事故预防和整改防范措施落实情况报告及时报市安委会备案。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十七条　生产经营单位应当安排用于配备劳动防护用品、进行安全生产培训的经费。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十三条生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。

有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。