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补充医疗保险

日期:2009-10-10 00:00  来源:市劳保局  浏览次数:280
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核心提示:近年来我国医疗保险制度改革的试点经验表明,建立和发展补充医疗保险是我国当前建立基本医疗保险制度的现实需求。一、补充医疗保险的概念补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外存在、发展,并对社会成员起补充医疗保险作用的各种社会性医疗保险措施的总称。补充医疗保险与基本医疗保险不同。基本医疗保险具有国家强制、政府承

近年来我国医疗保险制度改革的试点经验表明,建立和发展补充医疗保险是我国当前建立基本医疗保险制度的现实需求。

一、补充医疗保险的概念
补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外存在、发展,并对社会成员起补充医疗保险作用的各种社会性医疗保险措施的总称。
补充医疗保险与基本医疗保险不同。基本医疗保险具有国家强制、政府承办、普遍保障、公平、政府承担最终责任等特征,而补充医疗保险则依据特殊需要设立、根据权益享受相应待遇、依法独立承办、自负经营风险。
补充医疗保险与商业医疗保险既相互联系又相互区别。补充医疗保险因纳入社会保障政府实施范围而能够享受财政、税收等方面的优惠,而商业保险则必须承担向国家缴税的义务。补充医疗保险尽管不能简单地归为商业保险公司经办的商业医疗保险,却具有商业医疗保险的一般性特征。
总之,补充医疗保险与基本医疗保险与商业医疗保险既相互联系又相互区别,补充医疗保险在整个医疗保险体系中具有重要的作用。

二、补充医疗保险的作用
补充医疗保险的产生和发展,源于特殊的需要和满足这一需要所赖以实现的承受能力及保险方式,因而其相对于医疗保险而言,补充医疗保险是基本保险的必要补充和保障需求的衔接,体现了医疗保障水平的差异性、权力与义务在更大程度上的统一性和保障方式的多样性,由此也决定了不同补充医疗保险方式的相对独立性:相对于整个医疗保障体系建设而言,补充性医疗保险是整个医疗保障体系的重要构成,具有与基本医疗保障不同功能的另一种保障方式。因此,其补充性既不意味着其在整个医疗保障体系中的重要程度,也不意味着其在整个医疗保障构成中的份额多寡,而是构建市场经济条件下完善的医疗保障体系的重要组成部分。
1.补充医疗保险可以在更大范围内和更高层次上满足职工健康保障的需要
中国城镇职工医疗保险从整体上存在着社会保险覆盖范围过窄、个人医疗保险资金投入不足的状况。从覆盖范围看,目前公费、劳保医疗制度仅覆盖城镇职工中的机关、事业和国有及集体企业职工,并没有全面的家庭保障计划,还有相当部分人群没有纳入国家社会医疗保险的实施范围,即使是广覆盖的基本医疗保险制度,也只能逐步覆盖全体城镇劳动者。因此,发展补充性医疗保险是更大范围满足不同人群医疗保险需求的重要途径。从保险资金投入看,由于我国仍处于社会主义初级阶段,社会生产力水平不高,个人收入较低,加之原有福利型医疗保险制度的惯性作用,个人自我保障意识不强,个人医疗保险资金的投入极低,据有关资料分析,1996年全国个人商业性健康医疗保险投入不足1元。因此,随着基本医疗保险制度的建立,及其对劳动者自我保障意识的强化作用,补充医疗保险将成为更高层次上提高职工健康保障水平的主要形式。
此外,伴随着市场化进程,不同地区经济发展、企业效益及个人收入的差距在市场化初期会有逐步扩大趋势,伴随医疗技术的进步所产生的医疗消费价格的增长,会高于基本医疗保险基金供给能力的增长可能。因此,在不同的人群既存在着不同的医疗消费需求,又存在着不同的医疗消费承受能力,而基本医疗保险只能根据用人单位普遍承受得起的供给能力筹集资金,根据基金的承受能力提供普遍的、平衡享受的、有限责任的医疗保障,要在基本医疗保险之外,根据不同承受能力、满足不同层次医疗消费的需求,只有通过发展补充医疗保险来解决。
2.补充医疗保险的发展是推进基本医疗保险制度建立的实施条件
城镇职工基本医疗保险制度把“低水平、广覆盖”确定为一项基本原则,反映了基本医疗保险制度的政策定位,一方面其保险水平只能根据中国现有的社会生产力发展水平,即作为基本医疗保险基金供给方——财政和企业的现实承受能力,而非根据职工实际医疗消费的需求来确定基本医疗保险用人单位缴费率和基本医疗保险给付标准。这意味着基本医疗保险只能提供低水平、有限责任、普遍享受的医疗保障,同时也意味着现行公费、劳保医疗制度过高的福利性医疗水平有所削减;另一方面所有的用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并按统一的基本医疗保险政策缴费、给付,意味着在基本医疗保险制度范围内,对各类人群的基本医疗保障将充分体现社会保险的公平原则,而难以充分体现不同人群的现实差别,满足多层次医疗需求。如果没有补充医疗保险制度的同步发展,则基本医疗保险制度将难以实施:
一是难以确定合理的筹资水平。由于没有其他形式的医疗保险方式分解既有医疗需求,基本医疗保险的缴费水平只能根据实际发生医疗费确定。这超出了当地财政和企业和负担水平,负担能力差的企业参加不了,而效益好的企业则由于缴费水平过高,共济力度过大而不愿意参加,最终影响了企业参保率,达不到“广覆盖”的要求。
二是基本医疗保险的给付范围和标准仍在很大程度上保留了福利性医疗保障的特征,超出了基本医疗保险基金,特别是统筹医疗基金的供给能力。具体反映为给付标准过高、最高给付限额难以实施、基本医疗保险用药、诊疗和服务设施难以确定。
三是由于公办医疗机构收入的主要来源是原公费、劳保医疗人群的医疗费支出,原有福利性医疗费削减,客观上会影响到医疗机构收入。这增加了医疗机构参与改革的阻力。
因此,按着福利削减的要求推进基本医疗保险制度的建立,必须以同步推进补充医疗保险制度作为实施条件。单项突进的基本医疗保险制度建立过程中所遇到的阻力,同时也是补充医疗保险的现实需要与发展动力。
3.政府可以籍补充医疗保险财政政策的运用,发挥其调节收入分配的作用
任何一种社会保险资金的投入,都意味着社会资金的转移和作用方向的改变。对个人而言,保险的投入则意味着个人收入支配量的变化和个人名义财富的使用方向的变化,这都将最终影响到收入差距与公平、消费需求与经济增长。因此,政府可以借助市场经济条件下利益机制的作用,利用财政税收政策,影响补充医疗保险的规模和基金营运。运用税收减免手段,鼓励单位和个人增加补充性医疗保险的投入,减少个人可支配收入和社会群间的收入差距,增加社会共济和公平。同时又可以减少直接的一般商品的消费需求,增加能够促进全民保障和社会稳定的社会服务类消费需求,从而起到调节社会消费结构和产品结构的作用。
4.政府可以籍补充医疗保险基金营运的金融政策运用,使之形成资本市场的重要支柱
随着社会经济的发展与人们自我保障意识的提高,不仅其基金本身存在着保值增值的营运效益的内在需要,其对收入分配、消费需求和资本市场的影响也会越来越大。在发达市场经济国家,各类保险基金已经成为金融资本市场的重要支柱,对社会经济发展有着重要的影响。政府应在资本和保险市场逐步规模的条件下,充分利用金融政策引导其基金营运和投资,使其成为促进经济增长的重要资本来源。
如果不能把包括基本保险在内的各类保险基金特别是个人储蓄性保险基金,通过有效的基金营运转化为金融资本,则意味着储蓄的增加和资本市场供给的减少,其结果是减少发展资本的同时却削减了社会消费的需求。需要引起注意的是,中国相当长一段时期同处经济成长和国家福利削减并存时期,新的社会保险更多引入储蓄性保险的这一特征,更需要通过国家财政金融政策,引导保险基金的运作与投向,处理好消费、储蓄与投资三者的关系,从而既稳步推进社会保障制度的改革,又有保障社会的稳定,促进经济的发展。
5.发展补充医疗保险更有利于强化医患制约
医疗保险并不是单纯是经济意义上的筹资与给付,突出的难点是医疗费用的控制。这是由医疗消费和医疗服务的特殊性决定的。
首先是医疗消费和医疗服务的特殊性:一是医疗消费与费用支出的即时性:疾病发生的随时性,决定了医疗费用支出的即时性,否则医疗费用会因病情加剧而大幅上升。二是医疗消费发生的不确定性和相对集中性:即使是一个老大,也不能确定他必然地会在某个时间内生病,需要花费多少医疗费用,但无疑年龄越大,发病概率越高,花费医疗费用越多。三是医疗行为的强制性或医疗消费的被动性;相对于其他消费而言,如何诊治又如何付费,你无可选择。四是医疗消费的伦理性对于医疗行为实施主体和医疗保险基金给付方都是同样存在的,前者贯穿于全部医疗行为,后者体现在医疗保险制度设计与基金给付水平上。与以上特性相关,医疗消费价格较之其他消费价格具有更为强劲的隐蔽的扩张性。
其次,由医疗消费和医疗服务的特殊性决定,在医疗保险的付费方式上,医疗保险是直接对医疗服务付费而非直接给保险人付费。医疗保险基金给付尽管同样是给付一种社会服务,却不能象工资和养老金一样,平均地预付给每一个人,由每个人自已去购买医疗服务,这既保障不了真正需要医疗保险的人群的基本医疗需求,也没有一个国家能够提供如此规模的医疗保险基金。而医疗费用的支出,则具有明显的医疗服务供方决定特征。即便有政府对医疗服务价格管制和医疗行业对医疗服务规范约束,医疗服务的费用仍然很难通过第三方加以有效控制。因此,目前还没有一种社会医疗保险制度能够有效遏制不良医疗消费和医疗费用的浪费。
由以上医疗消费和医疗保险的特殊性决定,无论是抑制不良医疗消费,规范医疗服务,还是合理控制医疗费用支出,有效的途径是通过增加个人自我医疗保障的责任,直接形成医疗消费对医疗服务的约束,即直接的医患制约。同时运用利益机制发挥补充医疗保险机构对医疗服务的外部约束,合理控制医疗费用支出。由于补充医疗保险,特别是商业医疗保险,即具有更直接的投保人利益约束,又具有更内在的机构利益约束,因而更有利于控制不良医疗消费和不合理的医疗费用支出。而基本医疗保险本身的福利性,则缺乏这一内在的利益约束作用。因此作为一种政策选择,基本医疗保险的福利性程度应有别于其他社会保险,必须尽可能降低其保障范围和支付水平,而更多地通地发补充性医疗保险,强化患者的自我约束和医患制约,以及补充医疗保险机构对医疗服务的监督和对医疗费用的控制。
三、补充医疗保险发展的可能性
我国城镇职工基本医疗保险具有“广覆盖”的特征,而近年来我国商业医疗保险又取得了较大发展,那么,处于两者之间的补充医疗保险其存在与发展的可能性有多大?
1.在新型的社会医疗保障制度中,基本医疗保险取代的只是公费医疗和劳保医疗的直接保障对象,而未能将劳动者的家属纳入其中。部分职工家属在继续享受原公费医疗或劳保医疗的优惠性待遇,部分离开了国有单位的职工和家属则成了自费医疗者。基本医疗保险未覆盖的人群,基本医疗保险不予支付的医疗费用及项目都可以
成为我国补充医疗保险的发展空间。
2.我国人口众多,市场需求潜力很大。我国第四次人口普查资料表明,1990年我国有11.3亿人口,占世界人口的1/5强。据测算,到20世纪末,我国人口总数将达到13亿左右,2030年将达到最高峰,16亿左右。如此众多的人口,为医疗保险市场提供了巨大的需求潜力。
3.经济发展将刺激医疗消费需求。国际经验数据表明,人均国民收入与人均医疗保健支出是正相关关系,即人均国民收入水平越高,人均医疗保健支出越大。反之,人均国民收入水平越低,人均医疗保健支出越少。改革开放以来,我国经济发展速度很快,在20多年的时期中,我国平均经济增长率达到9%,是世界上经济发展速度最快的国家之一,很显然,在以江泽民同志为核心的党中央领导下,在邓小平理论指导下,我国经济仍将保持一个长期的、持续增长阶段。中国医疗保险市场才刚刚起步,随着人民生活水平的不断提高,我国补充医疗保险市场势必将不断扩大。
4.人口老龄化对医疗费用增长的推动。美国一项调查表明,无论是男性,还是女性,年龄越大平均住院的天数越长。1—4岁的人口每人每年平均住院0.304天,5—14岁的人口每人每年平均住院0.217天,15—24岁人口每人每年平均住院0.862天,25—34岁人口每人每年住院1.217天,35—44岁人口每人每年住院1.194天,45—54岁人口每人每年住院1.527天,55—64岁人口每人每年住院2.012天,65—74岁人口每人每年住院3.025天,而75岁人口每人每年住院5.522天,这说明老年人口的增加必然对医疗费用增长起到巨大的推动作用。我国是世界人口最多的国家,随着人口老化速度加快,下世纪中叶,我国老年人口数量与比重也将居世界首位,这将大大增加老年人的医疗费用。
四、补充医疗保险的制约因素
医疗保险业的发展取决于人们生活水平的提高、健康要求的提高和自我保障意识的强化以及医疗服务的规范化。鉴于医疗保险本身的复杂性、特殊性,也需要具备较为完备的国家立法等必要的发展条件。因此,我国补充医疗保险在起步之时必然面临着许多制约因素。
1.法规不健全。目前我国还没有形成适应现代保险制度,特别是各类医疗保险制度发展的较为完备的相关国家之法、制度和政策。补充医疗保险的审批、经办与运行缺乏及时有效、规范有序的制度性基础。因此,法规、政策的不完善必然影响到补充医疗保险的发展。
2.思想观念的滞后性。长期以来,我国城镇职工医疗费用由国家统包统揽,自我保障意识不强,因此,国家包揽的福利医疗制度的削减有一个渐进的过程。对国家包揽医药费的依赖性必然会制约补充医疗保险的发展。
3.金融体系不完善。由于我国金融市场起步晚,发展慢,在金融法规建设方面仍显薄弱,这不仅增加了补充医疗保险这一特殊金融产品的经营难度和风险,政府也会出于对发展之初的补充医疗保险加强防范,从而放慢补充医疗保险的发展速度。



来源:市劳保局

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